[DC GOVERNMENT] Vietnamese Final LA Complaint Questionnaire_Updated

Bảng Câu hỏi về Văn bản Khiếu nại Ban đầu Về Tiếp cận Ngôn ngữ (Tiếng Việt) Ngày/Cập Nhật: Ngày 3 tháng 3 năm 2025

Phần 1: Quyền Hạn (*Chọn Tất Cả Các Câu Trả Lời Phù Hợp)

Quyền Hạn

Hành vi vi phạm bị cáo buộc xảy ra tại DC.

Hành vi vi phạm bị cáo buộc xảy ra trong vòng một năm nộp bảng câu hỏi tiếp nhận.

Hành vi vi phạm bị cáo buộc đang được kiện chống lại cơ quan chính quyền, sở,

chương trình của DC hoặc tổ chức được tài trợ của họ.

Phần 2: Thông Tin Người Khiếu Nại

Đại Từ Của Quý Vị Là Gì?

ông

bà

họ

*Số Điện Thoại Chính

Quốc Gia Xuất Xứ

Quý vị muốn chúng tôi liên hệ với quý vị như nào?

Điện thoại

Bưu chính

Quý vị có cần biện pháp hỗ trợ đặc biệt hợp lý không?

Tiếng Anh

Tiếng Việt

Khác

*Quý vị có cần thông dịch viên ngôn ngữ không?

Có

Không

Có, Nếu có thì là ngôn ngữ nào

Người liên hệ khác nếu không thể liên lạc với quý vị:

Địa chỉ email của người liên hệ khác

Số điện thoại của người liên hệ khác

Phần 3: Thông Tin Luật Sư hoặc Cố Vấn (Không Bắc Buộc)

Họ Tên Cố Vấn

Địa Chỉ Cố Vấn

Số Điện Thoại Cố Vấn

Địa Chỉ Email của Cố Vấn

Phần 4: Thông Tin Bên Phản Hồi

*Tên của cơ quan chính quyền/sở/chương trình/tổ chức được tài trợ của

*Địa chỉ của cơ quan chính quyền/sở/chương trình/tổ chức được tài trợ của DC:

Tên người từ cơ quan chính quyền/sở/chương trình/tổ chức được tài trợ của DC đã hỗ trợ quý vị

Số Điện Thoại của cơ quan chính quyền/sở/chương trình/tổ chức được tài trợ của DC

Địa Chỉ Email của người từ cơ quan chính quyền/sở/chương trình/tổ chức được tài trợ của DC đã hỗ trợ quý vị

Phần 5: Khiếu Nại

*Ngày Xảy Ra Sự Việc

*Bản Chất của Khiếu Nại

Thiếu dịch vụ thông dịch bằng lời nói

Thiếu bản dịch của các văn bản tài liệu

Khác

*Quý vị có thông tin cho nhân viên của cơ quan chính quyền, sở, chương trình hoặc tổ chức được tài trợ của DC về ngôn ngữ ưu tiên để giao tiếp không?

Có

Không

Nếu Có, vui lòng giải thích

Checkbox/Radio Group

Nếu Có, vui lòng giải thích

cung cấp cho quý vị tài liệu đã được phiên dịch?

Có

Không

Nếu có, quý vị đã yêu cầu tài liệu gì?

*Những tài liệu này có sẵn trong ngôn ngữ của quý vị không?

Có

Không

*Quý vị có cố gắng giải quyết vấn đề này với cơ quan chính quyền, sở, chương trình, hoặc tổ chức được tài trợ của DC không?

Có

Không

Nếu có, vui lòng trả lời các câu hỏi sau:

Ngày quý vị cố gắng giải quyết vấn đề này với cơ quan chính quyền hoặc tổ chức được DC tài trợ

Tên của người quý vị đã nói chuyện tại cơ quan chính quyền hoặc tổ chức được tài trợ của DC

Phản hồi của cơ quan chính quyền hoặc tổ chức được tài trợ của DC

*Vui lòng cung cấp lời khai chi tiết sự việc dẫn đến việc nộp đơn khiếu nại tiếp cận ngôn ngữ. Nếu không có thông tin này, đơn khiếu nại của quý vị có thể bị gạt bỏ.

Vui lòng ghi rõ tên của người và/hoặc tổ chức đã giúp quý vị điền mẫu đơn này (nếu có)

Số điện thoại chính của người đã giúp quý vị điền mẫu đơn này

Địa chỉ email của người đã giúp quý vị điền mẫu đơn này

*Chữ Ký của Người Khiếu Nại

*Ngày Người Khiếu Nại Ký Tên

Recaptcha Response

Be sure to verify that you are not a robot by using the Captcha tool at the below.

Having reCaptcha issues? Click here to reset the widget.