[DC GOVERNMENT] Language Access Public Complaint Form(korean)

섹션 1: 관할권(*해당되는 모든 항목 선택)

위반은 컬럼비아 특별구에서 발생했다.

위반은 접수양식 제출일로부터 1년 이내에 발생했다.

위반은 DC 정부 기관, 부처, 프로그램 또는 정부 지원을 받는 대상으로 제기하고 있다.

섹션 2: 청구인 정보

*선호하는 이름

귀하의 인칭대명사는 무엇입니까??

그/그를

그녀/그녀를

그들/그들을

기타:

*주요 전화번호

선호하는 연락 방식?

이메일

전화

우편

우편 이메일 주소

합리적 편의사항이 필요하십니까?

영어

한국어

영어 한국어 베트남어 기타:

*언어 통역사가 필요하신가요?

예인 경우, 언어 종류

아니요

연락이 되지 않을 경우 대체 연락처:

대체 연락처 이메일 주소

대체 연락처 전화번호

섹션 3: 변호사 또는 변호인 정보(선택 사항)

변호인 전화번호

변호인 이메일 주소

섹션 4: 피청구인 정보

*DC 정부 기관/부처/프로그램/정부지원단체명

*DC 정부 기관/부처/프로그램/정부지원단체 주소:

귀하를 지원한 DC 정부 기관/부처/프로그램/지원 담당자명

DC 정부 기관/부처/프로그램/지원 전화번호

귀하를 지원한 DC 정부 기관/부처/프로그램/지원 담당자 이메일 주소

섹션 5: 불만 사항

*불만 사항의 성격

예

아니요

예인 경우, 구체적으로 기재

*귀하가 연락한 DC 정부 기관, 부처, 프로그램 또는 정부지원단체에 번역된 문서를 제공하도록 요청하셨습니까?

예

아니요

예인 경우, 요청한 문서는 무엇입니까?

*해당 문서는 귀하의 언어로 제공되었습니까?

예

아니요

*이 사안을 DC 정부 기관, 부처, 프로그램 또는 지원 해결하고자 시도하셨습니까?

예

아니요

예인 경우, 다음 질문에 답변해 주십시오.

DC 정부 기관 또는 지원 사안을 해결하려고 시도한 날짜

DC 정부 기관 또는 지원 귀하와 통화한 담당자명

DC 정부 기관 또는 지원 답변

*언어지원서비스에 이의를 신청하게 된 사건에 대해 자세한 내용을 제공해 주십시오. 이 정보가 포함되지 않을 경우 귀하의 이의신청은 기각될 수 있습니다.

이 양식을 작성하는 데 도움을 준 사람 및/또는 단체명 표시 (해당되는 경우)

이 양식을 작성하는 데 도움을 준 사람의 주요 전화번호

이 양식을 작성하는 데 도움을 준 사람의 이메일 주소

*청구인 서명일

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