[DC GOVERNMENT] Language Access Public Complaint Form(Spanish)

Cuestionario para una queja inicial por escrito referente a acceso lingüístico (Español)

Sección 1: Jurisdicción (*Marque todo lo que corresponda)

La supuesta violación ocurrió en el Distrito de Columbia.

La supuesta violación ocurrió dentro del año siguiente a la presentación del cuestionario de admisión.

Se presenta una supuesta violación contra una agencia, departamento o programa gubernamental del DC o contra una entidad que recibe fondos del gobierno del DC.

Sección 2: Información de la parte demandante

¿Cuáles son sus pronombres?

él

ella

Otro

*Número de teléfono principal

País de origen

¿Cómo prefiere que nos comuniquemos con usted?

Correo electrónico

Teléfono

Correo postal

Dirección de correo electrónico

¿Necesita una adaptación razonable?

Sí

En caso afirmativo,

En caso afirmativo, explique

*¿En qué idioma prefiere comunicarse? Marque las casillas correspondientes

Inglés

Español

Otro:

*¿Necesita un intérprete de idiomas?

Sí

Si es así, ¿en qué idioma?

Persona de contacto alternativa si no podemos localizarle:

Dirección de correo electrónico de la persona de contacto alternativa

Número de teléfono de la persona de contacto alternativa

Sección 3: Información del abogado o asesor(opcional)

Nombre del abogado o asesor legal

Número de teléfono del abogado

Dirección de correo electrónico del abogado

Sección 4: Información de la parte demandada

*Nombre de la agencia/departamento/programa/entidad que recibe fondos del gobierno del DC

*Dirección de la agencia/departamento/programa/entidad que recibe fondos del gobierno del DC:

Nombre de la persona de la agencia/departamento/programa/entidad que recibe fondos del gobierno del DC que le ayudó

Número de teléfono de la agencia/departamento/programa/entidad que recibe fondos del gobierno del DC

Dirección de correo electrónico de la persona de la agencia/departamento/programa/entidad que recibe fondos del gobierno del DC que le ayudó

Sección 5: Queja

*Fecha del incidente

*Naturaleza de la queja

Falta de servicios de interpretación oral

Falta de traducción de los materiales escritos

Otro

*¿Informó al personal de la agencia, departamento, programa o entidad que recibe fondos del gobierno del DC sobre su preferencia de idioma para comunicarse?

Sí

En caso afirmativo

En caso afirmativo, explique

*¿Le pidió a la agencia, departamento, programa o entidad que recibe fondos del gobierno del DC con el cual se comunicó que le proporcionara documentos traducidos?

Sí

En caso afirmativo, ¿qué documentos solicitó?

*¿Estos documentos estaban disponibles en su idioma?

Sí

En caso afirmativo, responda las siguientes preguntas:

Fecha en la que intentó resolver el problema con la agencia o entidad que recibe fondos del gobierno del DC

Nombre de la persona con quien habló en la agencia o entidad que recibe fondos del gobierno del DC

Respuesta de la agencia o entidad que recibe fondos del gobierno del DC

*Facilite una declaración detallada del incidente que dio lugar a la presentación de una queja referente a acceso lingüístico.

Indique el nombre de la persona u organización que le ayudó a completar este formulario (si corresponde)

Número de teléfono principal de la persona que le ayudó a completar este formulario

Dirección de correo electrónico de la persona que le ayudó a completar este formulario

*Firma de la parte demandante

*Fecha de la firma de la parte demandante

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