[DC GOVERNMENT] French Final LA Complaint Questinnaire Updated 4_15

Questionnaire sur l'accès linguistique à la plainte écrite initiale (Français). ( Date/mise à jour : 3 mars 2025)

Section 1 : Juridiction (*Veuillez cocher toutes les cases qui s'appliquent)

Veuillez cocher toutes les cases qui s'appliquent

La violation présumée a eu lieu dans le district de Columbia.

La violation présumée s'est produite dans l'année qui suit l'envoi du questionnaire d'admission

La violation présumée est portée contre une agence, un département, un programme du gouvernement du D.C. ou une entité qu'il finance.

Section 2 : Informations concernant le plaignant

Quels sont vos pronoms ?

il/lui

elle/son

ils/eux

Autre

*Adresse

Street Address

City

State

Zip

*Numéro de téléphone principal

Comment préférez-vous que nous vous contactions ?

Courriel

Téléphone

Courrier

Adresse courriel

Street Address

City

State

Zip

Avez-vous besoin d’un aménagement raisonnable ?

Oui

Non

Si oui, veuillez expliquer

*Dans quelle langue préférez-vous communiquer ? Veuillez cocher les cases pour

Anglais

Français

Autre

*Avez-vous besoin d'un interprète ?

Oui Si oui, quelle langue

Non

Oui Si oui, quelle langue

Personne de contact alternative si vous n'êtes pas joignable :

Adresse courriel de la personne de contact alternative

Numéro de téléphone de la personne de contact alternative

Section 3 : Informations concernant l’avocat (facultatif)

Adresse

Street Address

City

State

Zip

Numéro de téléphone

Adresse courriel

Street Address

City

State

Zip

Section 4 : Informations sur le répondant

*Nom de l'agence/du département/du programme/de l'entité financée

*Adresse de l'agence/du département/du programme/de l'entité financée du gouvernement du D.C :

Nom de la personne de l'agence/du département/du programme/de l'entité financée du gouvernement du D.C. qui vous a aidé

Numéro de téléphone de l'agence/du département/du programme/de l'entité financée du gouvernement du D.C.

Adresse courriel de la personne de l'agence/du département/du programme/de l'entité financée par le gouvernement du district de Columbia qui vous a aidé

*Nature de la plainte

Absence de services d'interprétation orale

Absence de traduction de documents écrits

Autre

*Avez-vous informé le staﬀ de l'agence, du département, du programme ou de l'entité financée du gouvernement du D.C. de votre préférence linguistique pour communiquer ?

Oui

Non

Si oui, veuillez expliquer

*Avez-vous demandé à l'agence, au département, au programme ou à l'entité financée dude vous fournir des documents traduits ?

Oui

Non

Si oui, quels documents avez-vous demandés ?

*Ces documents étaient-ils disponibles dans votre langue ?

Oui

Non

*Avez-vous essayé de résoudre ce problème avec l'agence, le département, le programme ou l'entité financée du gouvernement du district de Columbia ?

Oui

Non

Si oui, veuillez répondre aux questions suivantes :

Date à laquelle vous avez tenté de résoudre le problème avec l'agence gouvernementale ou l'entité financée du D.C.

Nom de la personne avec laquelle vous vous êtes entretenu au sein de l'agence gouvernementale ou de l'entité financée du D.C.

La réponse de l'agence gouvernementale ou de l'entité financée du D.C.

*Veuillez fournir une déclaration détaillée de l'incident qui a conduit à déposer une plainte en matière d'accès linguistique.

Veuillez indiquer le nom de la personne et/ou de l'organisation qui vous a aidé à remplir ce formulaire

Numéro de téléphone principal de la personne qui vous a aidé à remplir ce formulaire

Adresse courriel de la personne qui vous a aidé à remplir ce formulaire

*Signature du plaignant

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Questionnaire sur l'accès linguistique à la plainte écrite initiale (Français). ( Date/mise à jour : 3 mars 2025)

Section 1 : Juridiction (*Veuillez cocher toutes les cases qui s'appliquent)

Section 2 : Informations concernant le plaignant

Section 3 : Informations concernant l’avocat (facultatif)

Section 4 : Informations sur le répondant

Section 5 : Plainte