[DC GOVERNMENT] Formulario en línea de referencia de quejas(Spanish Grievance refferal form)

Formulario de remisión de quejas en línea

Nombre de la escuela

Parte declarante

Primer nombre

Apellido

Número de teléfono

Correo electrónico

Nombre del estudiante

Primer nombre

Apellido

Tipo de incidente

Discriminación

Acoso

Negación de derechos

Título IX/ Acoso sexual (conducta no deseada de naturaleza sexual o basada en el sexo y/o en el género, incluidos los tocamientos sexuales/contactos físicos no deseados y las peticiones de favores sexuales), puntos conflictivos (lugares de las escuelas donde se producen actividades inapropiadas)

Trato injusto

Descripción del incidente (incluya la fecha, hora, nombre/cargo de la persona que cometió el acto y testigos)

¿Está dispuesto a dar su información o prefiere mantener el anonimato?

Sí, estoy dispuesto(a) a brindar mi información

NO, prefiero mantener el anonimato. Me gustaría presentar mi queja de forma anónima (Tenga en cuenta: Las DCPS no podrán ofrecer ninguna respuesta por escrito sobre los resultados de los casos que se presenten de manera anónima).

Información del denunciante

Primer nombre

Segundo apellido

Dirección postal del denunciante

Dirección del denunciante (calle, ciudad, estado, código postal)

Ciudad

Estado

Código postal

Documentos de respaldo

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Documentos de respaldo

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Afirmación de la Verdad

Sí. Al marcar esta casilla, por la presente afirmo que las declaraciones contenidas en este formulario son verdaderas a mi leal saber y entender.

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